Jean Luc DERNONCOURT 

Pour le cerfa (2 feuilles)
1)	Vous cochez pour la capture ou l’enlèvement (en haut)
2)	2) nom, prénom adresse
3)	Nature des activités ; sport  colombophile
4)	Qualification ; colombophile
5)	Nom scientifique : b1 falconiforme, falconidé, falco péregrinus, faucon pélerin
6)	               Et -     Ou     falconiforme, accipitridé, accipiter gentilis  autour des palombes
7)	              Et -     ou      falconiforme, accipitridé, accipiter  nisus     épervier d’europe
8)	 Quantité  1  ou 2  ou ?
9)	Description   rapaces diurnes
10)	 Cocher prévention dommages à la propriété
11)	Cocher capture définitive
12)	Destination des animaux capturés   - fauconnerie –
13)	 Cocher – pièges –
14)	 Autres moyens captures –prélèvement sur nid-
15)	 Période ou date de l’opération – toute l’année-
16)	Lieux de l’opération –(votre siuation)-
17)	Cocher mesures contractuelles de la gestion de l’espace
18)	Modalités de compte rendu des opérations à réaliser – écrire : rapport au MEEDDAT, CNPN, Préfecture, FCF.
19)	 Dater et signer


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